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2019年五大连池市城乡居民基本医疗保险参保须知

更新时间:2018-11-05 09:12:58点击次数:1711次

根据黑河市人力资源和社会保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险缴费工作的通知》(黑市人社字[2018]37号)文件精神,为便于城乡居民全面了解基本医疗保险有关政策,现将城乡居民如何办理参保及应享受的待遇告知如下:

一、参保范围

市内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民。包括:具有本市户籍的城镇居民和农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童及婴幼儿等。如不是五大连池市户籍,但已在五大连池市参加养老保险的,可以参加城乡居民医疗保险。

二、缴费标准

2019年城乡居民基本医疗保险以户口本登记人数参保,参保时需持户口本原件、身份证原件,城镇居民到市标广场政务服务中心参保,农村居民到乡镇政府公共服务中心、村委会参保,个人缴费普通成人、儿童,低保成人、儿童均为每人260元。

三、缴费周期

城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费周期,实行年预缴费制度。2018年11月1日至12月20日为下一年度个人参保缴费的集中缴费期(节假日除外),超过此缴费时间将不再收取个人缴费,视为放弃个人享受医保待遇。2019年1月1日至12月31日为待遇享受期。

四、困难群体缴费补助

城乡低保对象、城乡特困人员、建档立卡贫困人口均自行缴费参保,其中:低保对象个人缴费部分由民政补助60%个人承担40%、城乡特困人员个人缴费部分由民政100%全额资助;建档立卡贫困人员个人缴费部分由民政补助60%政府补助40%。

五、医保待遇

城乡居民基本医疗保险待遇主要包括:门诊统筹待遇、住院医疗待遇。自2018年10月1日开始,我市城乡居民基本医疗保险参保居民就医实行实名制管理,即参保居民持本人社会保障卡到定点医疗机构住院就医和门诊统筹刷卡,取消参保居民持医保证、本人身份证到定点医院就医政策。

(一)门诊统筹待遇

参保人员在参保地定点医疗机构就医,可以享受门诊统筹医疗保险待遇。门诊统筹医疗保险待遇不设起付标准,支付比例为统筹基金支付90%,个人自付10%,年度最高支付限额为100元,门诊统筹资金年度结余部分不再结转下年使用。

已办理异地居住人员和享受门诊大病补助人员暂时不享受门诊统筹医疗保险待遇。

(二)门诊特殊治疗待遇

尿毒症透析报销取消起付线,政策内报销比例90%。一个年度内超出统筹支付限额部分由城乡大病保险支付。

(三)住院医疗待遇

1、起付标准。参保居民在定点医疗机构发生的合规费用,起付标准以下由个人自付,起付标准以上由统筹基金按比例支付。城乡居民在二级医疗机构住院起付标准为500元,在三级医疗机构住院起付标准为800元。参保居民一个自然年度内,在二、三级医疗机构多次住院的,从第二次住院起,起付标准依次降低100元,最低降至200元。

2、支付比例。城乡居民在二级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付75%,个人自付25%;在三级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付65%,个人自付35%。

3、最高支付限额。住院医疗待遇统筹基金年度内最高支付限额为10万元。参保居民因病情需要,经定点医疗机构提出意见,报医保经办机构备案后转院的,省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%。

(四)生育待遇

参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇住院分娩发生的合规费用,在定点医疗机构实行定额结算。正常产统筹基金支付800元;难产统筹基金支付1200元;剖腹产统筹基金支付2000元;多胞胎生育,每多分娩一个新生儿统筹基金支付增加300元。孕产妇在分娩同时做其他妇科手术,发生的合规费用统筹基金按住院医疗待遇支付标准进行支付。

六、住转院规定

在市内定点医疗机构住院发生的费用,参保人员只负担个人部分;符合基本医疗保险统筹基金支付范围的费用,由市地方社保局与定点医疗机构直接结算。如需要转往外地医疗机构治疗的,须由市内定点医院首诊出具转诊证明,经市地方社保局批准后方可转诊治疗,否则住院医疗费用不予报销。

转往外地的参保患者可在定点医院异地直接结算,参保居民持社会保障卡办理转院登记备案手续后,出院时直接结算个人负担部分即可(异地结算必须携带社会保障卡在住院之前到医院异地结算窗口刷卡)。如异地医院不能结算的,参保居民须在出院后三个月内,携带住院病例、住院收据、费用清单、诊断书、转院手续、本人身份证、银行卡等相关手续,到市政务服务中心医保窗口办理住院费用报销事宜,过期不予受理。

七、支付范围

统筹基金支付范围按照《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)执行。参保居民发生的属于“三项目录”范围内的医疗费用,先按照甲、乙、丙类规定划分统筹基金支付范围,再按照统筹基金支付比例进行支付。

(一)使用甲类药品或甲类诊疗项目发生的医疗费用,全额纳入统筹基金支付范围;

(二)使用乙类药品发生的医疗费用,个人先自付10%,剩余90%纳入统筹基金支付范围;使用乙类诊疗项目单价200元(含200元)以上,个人先自付20%,剩余80%纳入统筹基金支付范围。特殊医用材料施行限价管理,具体标准按照相关配套政策执行;

(三)使用丙类药品、丙类诊疗项目发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

八、以下情况发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

(一)应当从工伤保险和生育保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)自杀自残或醉酒导致伤亡的;

(六)各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗鉴定等与疾病无关的医疗费用;

(七)因违反有关法律规定所致伤病的;

(八)生理疾病以外的外伤。

九、参保居民有下列行为,将依法追究其相关责任

(一)冒用或伪造参保居民身份在定点医疗机构就医;

(二)通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历处方、报销凭证、收费单据或有关证明材料,骗取城乡居民医保待遇的;

(三)其他骗取城乡居民医保待遇的行为。

十、大病保险待遇

大病保险费由城乡居民医保基金统一支付,个人不需另外缴费。参保居民在一年度内发生的合规住院医疗费用,经统筹基金按规定比例支付后,剩余政策范围内医疗费用部分,如额度达到居民大病起付标准的,可由承保居民大病保险的商业保险公司按规定比例支付。


五大连池市地方社会保险事业管理局

2018年10 月 31 日