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《五大连池市城乡医疗救助实施办法》政策解读

更新时间:2020-06-12 11:52:00点击次数:

随着医疗保障制度不断完善,参保人员发生的医疗费用在基本医保、大病保险中得到了有效保障,但对于困难家庭,经基本医保、大病保险报销后的剩余费用仍然显得负担较重。为减轻困难群众负担、缓解因病致贫,因病返贫,发挥救助托底作用,完善我市多层次的医疗保障体系,形成基本医疗保险、大病保险及医疗救助有效衔接的制度体系,切实减轻困难人员医疗费用负担。依据《黑龙江省医疗救助暂行办法》(黑政办发〔2015〕82号)、《黑龙江省医疗保障局关于进一步巩固完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见》(黑医保发〔2019〕56号)、黑龙江省医疗保障局《关于印发<黑龙江省建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助市域范围内“一站式、一窗口、一单制 ”结算实施方案>的通知》(黑医保发〔2020〕18号)、黑河市医疗保障局《关于实现医疗救助“一站式、一窗口、一单制”有关问题的指导意见》(黑市医保发〔2020〕23号)等文件精神,结合我市实际,制定《五大连池市城乡医疗救助实施办法》共7章20条,全文聚焦医疗救助政策,主要对各部门职责分工、医疗救助对象、参保资助、门诊救助、住院救助、管理和服务、资金筹集管理等作了细化明确。

解读一:总体框架

《五大连池市城乡医疗救助实施办法》共7章20条。第1条明确了制定依据。第2条明确了医疗救助的原则。第3条明确了相关部门的职责。第4条明确了医疗救助对象范围。第5条明确了医疗救助对象参保资助的比例。第6条至第8条明确了门诊救助的标准。第9条至11条明确了住院救助的标准。第12条明确了因病致贫救助对象的认定条件。第13条至第14条明确了医疗救助不予救助范围。第15条明确了审批和发放程序。第16条至第17条明确了资金筹集和管理。第18至第20条明确了本办法的实施时间和解释权。

解读二:职责分工

医疗救助实行市政府统一负责。由医保局牵头实施,财政局、民政局、卫健局、扶贫开发中心、残联等部门按照职责分工做好相关工作。医保局负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用核算等工作;民政局、扶贫开发中心、残联负责有关医疗救助对象的认定,并及时向医保局推送有关医疗救助对象信息;财政局负责医疗救助资金保障和使用监督管理工作;卫健局负责对提供医疗服务的医疗卫生机构的监督管理、规范医疗服务行为,引导医疗卫生机构合理、节约使用救助基金。

解读三:医疗救助对象范围及参保资助标准

一是医疗救助对象范围。包括特困供养人员、最低生活保障家庭成员(以下统称重点救助对象);国家现行标准下农村建档立卡贫困人口;低收入家庭中的60周岁以上老年人、孤儿、二级以上重度残疾人(以下统称低收入救助对象);患重特大疾病因病致贫的支出型贫困家庭中的重病患者(以下简称因病致贫救助对象);以及当地人民政府规定的其他特殊困难人员。二是参保资助比例。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险特困供养人员按100%比例资助;建档立卡和最低生活保障家庭成员按60%比例资助。

解读四:门诊救助

一是新增门诊救助。分为一般门诊救助和门诊重特大(特殊)疾病救助。救助病种范围按照黑河市基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病病种执行。二是门诊救助费用范围。一般门诊救助费用范围为经基本医疗保险门诊慢性病报销后剩余的门诊合规费用按比例给予救助。门诊重特大(特殊)疾病救助费用为经基本医疗保险、大病保险报销后,以大病保险合规费用按比例给予救助。三是救助比例。一般门诊救助和门诊重特大(特殊)疾病救助比例为:特困供养人员按照100%比例救助;低保对象、建档立卡贫困人口按照70%比例救助;二级以上重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助;四是年度救助封顶线。一般门诊救助,年度救助支付最高限额为500元。门诊重特大(特殊)疾病救助,年度救助支付限额合并住院救助最高支付限额计算。

解读五:住院救助

一是明确住院救助。以是否启动大病保险为界定标准,分为住院救助和重特大疾病住院救助;二是住院救助费用范围。住院救助费用范围为住院发生的政策范围内费用,大病保险起付线以下的部分按比例给予救助;重特大疾病住院救助费用范围为经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分按比例给予救助。三是救助比例。住院救助及重特大疾病住院救助特困供养人员按照100%比例救助。低保对象、建档立卡贫困人口按照70%比例救助。二级以上的重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照50%比例救助;四是年度救助封顶线。启动重特大疾病住院救助后,特困供养人员无最高支付限额;建档立卡贫困人口、城乡低保对象救助年度救助最高支付限额为40000元;二级以上的重度残疾人、低收入的老年人、孤儿按照年度救助最高支付限额为30000元。

解读六:因病致贫救助对象认定条件

一是收入水平认定条件:城乡居民家庭收入扣除重特大疾病合规自负医疗费用后,连续12个月可用于生活支出的资金低于城乡低收入标准(低收入标准是低保标准的1.5倍)的居民;二是家庭财产认定条件:家庭拥有全部货币财产总额人均不超过20个月当年城乡低保标准;其它房产、车辆等财产情形应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定;三是家庭成员认定条件:共同生活的家庭成员应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法(试行)》相关规定。

解读七:医疗救助不予支付范围

一是打架斗殴、交通肇事(无责任赔偿的除外)、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等;二是镶牙、整容、矫形、配镜等;三是其他不应当享受城乡医疗救助的。

另规定,城乡医疗救助对象住院治疗跨年度的,按诊治终结时间确定所属年度,原则上超过医疗结算当日12个自然月的医疗救助费用不予救助。

解读八:审批和发放程序

一是实施“一站式”结算。医疗救助对象在定点医疗机构出院时给予直接救助;二是未实施“一站式”结算的。由申请人如实提供医疗诊断书、病历首页、医疗费用收据,基本医疗保险、大病保险报销凭证(需加盖公章)、身份证及银行卡复印件。到市医保局医疗救助经办窗口申报。市医保局对上报的相关材料进行审核,对符合医疗救助条件的,给予救助。

解读九:资金筹集管理

按照《省财政厅、省民政厅关于转发<财政部、民政部关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知>的通知》(黑财社〔2014〕11号)规定,对医疗救助资金的使用、支出进行管理,纳入社会保障基金财政专户,专项管理、专款专用,并自觉接受审计、纪委监委等部门的监督;救助对象在“一站式”定点医疗机构就医时,所需资金由定点医疗机构先行垫付,医保部门定期进行结算。

解读十:实施时间

本办法自颁布之日起施行。本办法施行以前的医疗救助待遇,仍按原政策执行,以出院日期为准。本办法由市医疗保障局负责解释。

五大连池市医疗保障局

2020年5月15日


五政规〔2020〕2号关于印发《五大连池市城乡医疗救助实施办法》 的通知